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        受傷害職工/近親屬申請工傷認定填寫方法
        作者:張士謙 來源:www.startupologynews.com 發布時間:2012-06-19 19:07:00 瀏覽量:

        封皮
        申請人:受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例:王老五
        受傷害職工:受傷害職工姓名 例:王老五
        申請人與受傷害職工關系:本人(近親屬的,如父子關系)
        填表日期:xxxx年xx月xx日

        內頁

        職工姓名

        王老五

        性別

        出生日期

        1966年x月x日

        身份證號碼

        12345919660x0x9990

        聯系電話

        12345678900

        家庭地址

        農工省農民縣好人街11號

        郵政編碼

        1234567

        工作單位

        Xx公司(工商執照為準)

        聯系電話

        法人電話11111111 

        單位地址

        詳細地址

        郵政編碼

        7654321

        職業、工種或工作崗位

        操作員

        參加工作時間

        到公司時間

        事故時間、地點及主要原因

        事故時間:xxxx年x月x日, 地點:xxx,受傷主要原因:本什么傷到什么。

        診斷時間

        xxxx年x月x日

        受傷害部位

        Xxx部位

        職業病名稱

        患職業病的,寫職業病名稱(以職業病診斷證明書為準)

        接觸職業病危害崗位

        例如:塵肺患者從事的風鉆工

        接觸職業病危害時間

        ***年**月**日

        受傷害經過簡述(可附頁)

        王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工,職務xxx(什么工種),月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時左右,王老五在操作xxx(做什么)時,因xxxx(什么)不慎受傷到什么(部位)。送到哪里治療(先到那里治療,后到那里確診)。(受傷時最好有現場證明人)

         

        職業病患者填寫:王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工,職務xxx(什么工種),接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日,體檢時,檢查為xxxx,后被xxxx疾控中心(職業病診斷機構)診斷為xxxx。

        (受傷害職工或親屬意見)申請事項:  所填情況屬實,申請工傷認定。 

         申請人簽字:王老五  

            Xxxx 年xx 月xx  日


        用人單位意見:

        所填情況屬實,同意申請工傷認定。  

        經辦人簽字:xxxx  (公司法人或人事主管)  

        xxxx公司(公章)

        Xxxx年xx月xx 日


        注:個人申請工傷認定的,單位簽字(或蓋章)不是必需的。




        本文地址:http://www.startupologynews.com/rendingwenshu/3507.html
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